Nueva normativa de Auditoría Médica de Sisalril: qué cambia para prestadores

En agosto de 2026, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) puso en marcha su normativa de Auditoría Médica mediante la Circular SSRL-INT-2026-002960. Por primera vez hay criterios comunes para auditar la atención, plazos para hacerlo y mecanismos de conciliación y arbitraje cuando una ARS objeta o glosa una factura. Las entidades tienen tres meses desde la publicación para adecuar procesos y sistemas.

Para un prestador, esto trae una oportunidad y una exigencia. Hay reglas más claras para discutir una glosa, pero tu documentación también se va a leer con más atención.

Qué establece la circular de auditoría médica

Según lo informado por Sisalril, la normativa cubre cinco frentes:

1. Criterios y estándares para evaluar el proceso de atención y verificar su cumplimiento dentro del Seguro Familiar de Salud (SFS) y el Seguro de Riesgos Laborales (SRL).
2. Reglas para las auditorías médicas, incluidos los plazos en que deben realizarse.
3. Mecanismos de conciliación y arbitraje para objeciones, glosas y pagos entre ARS, Idoppril y prestadores.
4. Registro de Auditores Médicos en la Oficina Virtual de Sisalril, con un código de auditor para cada profesional validado.
5. Esquema 0039 de Monitoreo de Auditorías Médicas, un reporte para generar indicadores mínimos sobre estos procesos.

El objetivo declarado es mejorar la calidad de la atención, reducir el gasto de bolsillo de los afiliados y hacer más transparente y trazable la relación entre aseguradoras y prestadores.

El contexto: más auditoría en todo el sistema

La circular no llega sola. En enero de 2026, SeNaSa y la Contraloría instalaron una Unidad de Auditoría Interna con la meta de agilizar pagos a más de 7,000 prestadores. A finales de agosto, ambas instituciones anunciaron un programa preventivo y basado en riesgos. Revisará afiliación, autorizaciones, auditoría médica, facturación, cuentas por pagar y pagos a prestadores.

La dirección es clara: tanto las ARS privadas como la aseguradora pública van a revisar con más detalle lo que factura cada prestador.

Qué significa para tu centro o consultorio

Tu expediente es tu defensa

En una auditoría, lo que no está documentado no ocurrió. Las objeciones más difíciles de revertir son las que se basan en ausencia de soporte: diagnóstico que no justifica el procedimiento, falta de indicación médica firmada, autorización con fecha posterior al servicio o notas de evolución incompletas.

Revisa que tu expediente cumpla lo que pide el Reglamento Técnico para la Gestión del Expediente Clínico: identificación del paciente, motivo de consulta, diagnóstico codificado, indicaciones, firma y fecha.

Las glosas se van a medir

Con el Esquema 0039, las auditorías generan indicadores. Es razonable esperar que las ARS comparen prestadores. Si hoy no sabes cuál es tu tasa de glosa por aseguradora y por motivo, empieza a medirla ya. En este checklist te dejamos cómo hacerlo.

Vas a tener un camino formal para objetar

Las reglas de conciliación y arbitraje te dan base para discutir una glosa injustificada. Para usarlas necesitas tres cosas: el contrato vigente con la ARS, el soporte clínico completo y el historial de lo facturado y pagado. Si tus pagos no cuadran con lo facturado, revisa cómo conciliar pagos de ARS.

Tus auditores internos también cuentan

Si tu centro tiene médicos auditores que revisan cuentas antes de enviarlas o que responden objeciones, verifica si deben inscribirse en el Registro de Auditores Médicos.

Plan de 90 días

Días 1 a 15: entender

• Descarga y lee la circular completa con tu asesor legal o de seguros.
• Identifica los plazos de auditoría y de respuesta que te aplican.
• Inventaria los contratos vigentes con cada ARS y sus anexos tarifarios.

Días 16 a 45: medir

• Calcula tu tasa de glosa de los últimos 6 meses: monto glosado sobre monto facturado, por ARS.
• Clasifica las glosas por motivo: administrativo (datos, autorización, vencimiento) o médico (pertinencia, soporte).
• Revisa una muestra de 20 expedientes de atenciones glosadas y anota qué faltaba.

Días 46 a 75: corregir

• Ajusta el registro de citas para capturar autorización y cobertura antes de atender.
• Crea plantillas de notas por especialidad con los campos que las auditorías revisan.
• Define quién responde objeciones y en qué plazo.

Días 76 a 90: sostener

• Establece un reporte mensual de glosas por ARS y motivo.
• Revisa cada mes las glosas abiertas y las respuestas enviadas.

Cómo lo resuelve HistoriaClinica.com.do

HistoriaClinica.com.do reúne en una plataforma la historia médica completa con formularios de seguimiento por especialidad, CIE-10, prescripciones, indicaciones de estudios, certificados y licencias médicas. En el mismo sistema están las aseguradoras con sus planes y coberturas y la facturación e-CF con notas de crédito. El registro de logs guarda qué usuario hizo cada cambio y cuándo, que es lo primero que se pregunta en una auditoría.