Cómo reducir las glosas de ARS: checklist antes, durante y después de la consulta

Una glosa es dinero que ya trabajaste y que la ARS decide no pagar, total o parcialmente. Muchas glosas no se deben a una discusión médica. Nacen de un número de autorización mal copiado, un plan vencido o una nota clínica que no justifica lo facturado.

Con la nueva normativa de Auditoría Médica de Sisalril, las auditorías y glosas tienen reglas y plazos más claros. Eso ayuda a quien tiene su documentación en orden. Este checklist es para llegar ahí.

Para reducir glosas de ARS, primero mide tu tasa de glosa

No puedes reducir lo que no conoces. Toma los últimos seis meses y calcula por cada ARS:

Tasa de glosa = monto glosado ÷ monto facturado × 100

Luego clasifica cada glosa en uno de dos grupos:

Tipo de glosa	Ejemplos	Dónde se origina
Administrativa	Afiliado no vigente, autorización ausente o vencida, datos del afiliado incorrectos, código de servicio no contratado, factura fuera de plazo, tarifa distinta a la pactada	Recepción y facturación
Médica o de pertinencia	Diagnóstico que no justifica el procedimiento, estudios sin indicación, falta de notas o firma, cantidad mayor a la cubierta	Consulta y expediente

Con esa tabla sabrás si tu problema está en el mostrador o en el consultorio. Muchos centros descubren que la mayoría de sus glosas son administrativas y evitables.

Antes de la consulta (recepción)

• Verificar la vigencia del afiliado en el portal de la ARS el mismo día de la cita, no con un dato de hace meses.
• Confirmar plan y cobertura del servicio que se va a prestar. No todos los planes cubren lo mismo.
• Solicitar la autorización antes de atender cuando el servicio la requiere, y registrar número y fecha.
• Escanear o fotografiar el carnet y la cédula y adjuntarlos al registro del paciente.
• Registrar el número de afiliado exactamente como aparece en el carnet: sin espacios ni guiones de más.
• Informar al paciente su diferencia o copago antes de la consulta.

Durante la consulta (médico)

• Motivo de consulta y hallazgos que sostengan el diagnóstico.
• Diagnóstico codificado con CIE-10, coherente con lo que se factura. La normativa del expediente clínico electrónico explica por qué la codificación importa.
• Indicación explícita de cada estudio o procedimiento, con su justificación clínica.
• Firma y fecha en la nota y en las indicaciones.
• Consistencia entre lo indicado y lo realizado. Si se indicaron 3 estudios y se hicieron 2, se facturan 2.
• Uso de formularios por especialidad para no omitir campos que las auditorías revisan.

Después de la consulta (facturación)

• Factura con el código de servicio y la tarifa del contrato vigente con esa ARS.
• Revisión cruzada: autorización, fecha del servicio y fecha de la autorización deben ser coherentes.
• Envío dentro del plazo contractual. Las facturas tardías son glosas seguras.
• Soportes completos según lo que pide cada ARS.
• Comprobante fiscal correcto: E31 a la ARS, con los datos del afiliado idénticos a los de la autorización.

Cuando llega una glosa

1. Regístrala el mismo día con ARS, paciente, fecha de servicio, monto, motivo y plazo para responder.
2. Clasifícala: administrativa o médica.
3. Decide: si tienes soporte, reclama dentro del plazo. Si no, acepta y corrige el proceso.
4. Emite la nota de crédito que corresponda por el monto aceptado (E34).
5. Da seguimiento a la respuesta y registra el resultado, para luego conciliar lo que te paga cada ARS.
6. Cada mes, revisa las cinco causas más repetidas y asigna una acción concreta a cada una.

Tres cambios que más glosas eliminan

Verificación en la cita, no en el cobro. Mover la validación de cobertura y autorización al momento de agendar o al llegar el paciente evita atender algo que no se va a pagar.

Plantillas de nota por especialidad. Un formulario que exige diagnóstico, indicación y firma antes de cerrar la consulta reduce las glosas médicas por falta de soporte.

Un solo registro del paciente. Si recepción, médico y facturación trabajan sobre el mismo registro, el número de afiliado se escribe una vez. Cada transcripción es una oportunidad de error.

Cómo lo resuelve HistoriaClinica.com.do

HistoriaClinica.com.do gestiona las aseguradoras con sus planes y coberturas en el mismo sistema donde está la cita, el expediente y la factura. Los formularios de seguimiento se personalizan por especialidad, la consulta usa CIE-10 y las indicaciones de estudios quedan en la historia médica. La facturación electrónica incluye notas de crédito y débito, y los reportes de cuentas permiten ver lo facturado por aseguradora.