Código SIMON, CIE-10 y tu lista de precios: cómo hablar el mismo idioma que la ARS

Una glosa por “código no válido” o “servicio no contratado” no se discute con argumentos clínicos. Se previene teniendo el catálogo en orden. Y en República Dominicana, ese orden significa hacer coincidir tres listas que casi nunca nacen juntas: tu lista de precios, el contrato con cada ARS y el catálogo oficial del PDSS.

Las tres capas de códigos que maneja tu centro

Capa	Qué identifica	Dónde vive	Quién la define
Diagnóstico (CIE-10)	Qué tiene el paciente	Expediente y consulta	Estándar internacional
Servicio o prestación (código SIMON en el PDSS, más los códigos de cada ARS)	Qué hiciste y qué se factura	Catálogo de servicios y factura	Sisalril, CNSS y el contrato con cada ARS
Comprobante fiscal (e-CF)	Cómo se documenta el cobro ante la DGII	Facturación	DGII

Las tres tienen que contar la misma historia. Un diagnóstico que no justifica el procedimiento facturado es una glosa médica; un código de servicio que no está en el contrato es una glosa administrativa; un comprobante del tipo equivocado es un problema fiscal. Los tipos de e-CF los explicamos aquí.

Cómo armar el catálogo bien, una sola vez

Paso 1: inventario de lo que realmente facturas. Exporta seis meses de facturación y ordena los servicios por frecuencia y por monto. Trabaja primero con los 20 que representan la mayor parte de tus ingresos.

Paso 2: una ficha por servicio. Para cada uno, define: nombre interno, nombre que entiende el paciente, código de servicio por ARS, código SIMON cuando aplique, precio particular, tarifa por ARS, si requiere autorización previa y su tratamiento de ITBIS (los servicios de salud están exentos, pero no todo lo que factura un centro lo es).

Paso 3: verificación contra la fuente. Cruza tus servicios más facturados con la consulta del catálogo de prestaciones de la Sisalril, que muestra el código SIMON, el tipo de cobertura, los grupos y subgrupos, el monto disponible y los límites de cuotas.

Paso 4: una tarifa por ARS, no un precio único. El mismo servicio puede pagarse distinto según la aseguradora. Si tu sistema guarda un solo precio y el personal ajusta a mano, vas a tener diferencias imposibles de rastrear.

Paso 5: bloquea la creación libre de servicios. Si cualquiera puede escribir un concepto nuevo al facturar, en seis meses tendrás “consulta”, “consulta general”, “Consulta Gral.” y “CONSULTA” como cuatro servicios distintos. Imposible de analizar y fácil de glosar.

Errores de codificación que más cuestan

• Facturar un paquete cuando el contrato paga por componentes, o al revés.
• Cantidades mayores a las cubiertas, sin verificar el límite de cuotas del plan.
• Códigos descontinuados que siguen vivos en el sistema del prestador.
• Diagnóstico genérico (por ejemplo, un código de síntoma inespecífico) para justificar un estudio que requiere un diagnóstico más preciso.
• Servicios nuevos sin contrato. Si empezaste a ofrecer un procedimiento, confirma que esté incluido en tu contrato antes de facturarlo.

Un control mensual de 30 minutos

1. Exporta las glosas del mes y sepáralas por motivo.
2. Toma las tres causas de código más repetidas.
3. Corrige la ficha del servicio en el sistema, no la factura individual.
4. Avisa por escrito al personal de facturación qué cambió.
5. Revisa el mes siguiente si esa causa bajó.

Ese ciclo, repetido tres meses, elimina la mayoría de las glosas administrativas. Es trabajo aburrido y es el que más dinero recupera. El checklist completo de glosas está aquí.

Cómo lo resuelve HistoriaClinica.com.do

HistoriaClinica.com.do mantiene un catálogo de artículos y servicios donde cada concepto se define una vez, con su precio e impuesto, y una gestión de aseguradoras con sus planes y coberturas. La consulta se registra con CIE-10 y esa misma consulta alimenta la factura electrónica, de modo que el diagnóstico, el servicio y el comprobante salen del mismo registro en lugar de escribirse tres veces.